ご登録は必ず生徒様の氏名でお願いいたします（教員・OBOGの方はその旨をご記入ください）。
※の項目はすべて必須です。
[text* your-name]
[text* furigana]
[checkbox* gender use_label_element exclusive “男性” “女性”]
[text* birth placeholder “例：2006年4月1日”]
[text* zip placeholder “例：123-4567”]
[select* prefecture “北海道” “青森県” “岩手県” “宮城県” “秋田県” “山形県” “福島県” “茨城県” “栃木県” “群馬県” “埼玉県” “千葉県” “東京都” “神奈川県” “新潟県” “富山県” “石川県” “福井県” “山梨県” “長野県” “岐阜県” “静岡県” “愛知県” “三重県” “滋賀県” “京都府” “大阪府” “兵庫県” “奈良県” “和歌山県” “鳥取県” “島根県” “岡山県” “広島県” “山口県” “徳島県” “香川県” “愛媛県” “高知県” “福岡県” “佐賀県” “長崎県” “熊本県” “大分県” “宮崎県” “鹿児島県” “沖縄県”]
[textarea* address]
[text phone]
[text* mobile-phone]
[email* email]
[text* school]
[text* club max:30]
[select* grade “高校3年生” “高校2年生” “高校1年生” “既卒生” “その他”]
[text* guardian-name max:30]
[text* guardian-phone]
[email* guardian-email]
[checkbox* course-request use_label_element “2026年度 現役科（高3生）コース入学案内” “2026年度 本科（既卒生）コース入学案内” “無料イベント”]
[text* first-choice]
[text second-choice]
[select* taishin-know id:how-did-you-know “先生の紹介（進路）” “先生の紹介（担任）” “先生の紹介（体育科）” “先生の紹介（部活動顧問）” “先生の紹介（タイシンOB・OG先生）” “先輩の紹介” “友人の紹介” “家族の紹介” “ネット検索” “X（旧Twitter）” “Instagram” “Facebook” “YouTube” “学校でポスター・チラシを見た” “オープンキャンパスで資料を受け取った” “高校進路ガイダンス” “その他”]
[text teacher-name max:30]
[select* involvement “入学説明会の参加を希望する” “体験授業の参加を希望する” “個別相談を希望する” “入試対策イベントの参加を希望する” “まだ決めていない”]
[checkbox* enroll-timing use_label_element exclusive “すぐにでも” “4月” “5月” “検討中” “今は入学を検討していない”]
[textarea message max:300]
[checkbox* mail-magazine default:1 use_label_element exclusive “希望する” “希望しない”]
当フォームはタイシンメンバーシップ登録を目的としたものです。ご登録後、視聴用のIDとパスワードをメールにてお送りします。
個人情報の取扱いについては、こちらをご確認の上、同意いただける方は下記にチェックをお願いします。
[checkbox* privacy-policy-consent use_label_element “個人情報の取扱いに同意します”]
[submit “登録する”]
1
[_site_title] タイシンメンバーシップ登録がありました
[_site_title]
[_site_admin_email],info-all@e-taishin.com,taishinmoushikomi@gmail.com
——————————————-
【氏名】： [your-name]
【ふりがな】： [furigana]
【性別】： [gender]
【生年月日】： [birth]
【郵便番号】： [zip]
【都道府県】： [prefecture]
【住所】： [address]
【電話番号】： [phone]
【携帯電話番号】： [mobile-phone]
【メールアドレス】： [email]
【高校名】： [school]
【部活動（スポーツ種目）】： [club]
【学年・区分】： [grade]
【保護者様の氏名】： [guardian-name]
【保護者様の携帯電話番号】： [guardian-phone]
【保護者様のメールアドレス】： [guardian-email]
【ご希望の入学案内】： [course-request]
【第1志望大学】： [first-choice]
【第2志望大学】： [second-choice]
【どこで体育進学センターを知りましたか？】： [taishin-know]
【紹介先生の氏名】： [teacher-name]
【今後の体育進学センターとの関わり】： [involvement]
【入学をお考えの時期】： [enroll-timing]
【ご質問・ご相談・ご要望】： [message]
【体育・スポーツ系大学受験に役立つメルマガの配信】： [mail-magazine]
【個人情報保護方針への同意】： [privacy-policy-consent]
——————————————-
※個人情報の取扱いについては、フォーム内で同意済みです。
1
【体育進学センター】タイシンメンバーシップ登録登録ありがとうございます
[_site_title]
[email]
[your-name] 様
このたびは、体育進学センターのタイシンホームページ会員登録フォームよりご登録いただき、誠にありがとうございます。
以下の内容で受け付けいたしました。
─────────────
■ 氏名：
[your-name]
■ ふりがな：
[furigana]
■ 性別：
[gender]
■ 生年月日：
[birth]
■ 郵便番号：
[zip]
■ 都道府県：
[prefecture]
■ 住所：
[address]
■ 電話番号：
[phone]
■ 携帯電話番号：
[mobile-phone]
■ メールアドレス：
[email]
■ 高校名：
[school]
■ 部活動：
[club]
■ 学年・区分：
[grade]
■ 保護者氏名：
[guardian-name]
■ 保護者携帯電話番号：
[guardian-phone]
■ 保護者メールアドレス：
[guardian-email]
■ ご希望の入学案内：
[course-request]
■ 第1志望大学：
[first-choice]
■ 第2志望大学：
[second-choice]
■ タイシンを知ったきっかけ：
[taishin-know]
■ 紹介先生の氏名：
[teacher-name]
■ 今後の関わりについて：
[involvement]
■ 入学希望時期：
[enroll-timing]
■ ご質問・ご相談・ご要望：
[message]
■ メルマガ配信希望：
[mail-magazine]
■ 個人情報保護方針への同意：
[privacy-policy-consent]
─────────────
■ タイシンメンバーシップ 視聴用ID・パスワード
ID：member2026
PW：4WX@2netV
上記のID・パスワードで以下のページよりログインしてご視聴ください。
─────────────
内容に誤りがあった場合や変更をご希望の際は、以下までご連絡ください。
体育進学センター 本部事務局
〒151-0072東京都渋谷区幡ヶ谷2-19-7 Flos幡ヶ谷1F
TEL：03-5351-6306（平日9:00～17:00）
─────────────
今後ともどうぞよろしくお願いいたします。
Reply-To: [_site_admin_email]
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ファイルのアップロード時に不明なエラーが発生しました。
この形式のファイルはアップロードできません。
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ファイルのアップロード中にエラーが発生しました。
YYYY-MM-DD の形式で日付を入力してください。
入力された日付が早すぎます。
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数値を入力してください。
入力された数値が小さすぎます。
入力された数値が大きすぎます。
クイズの答えが正しくありません。
メールアドレスを入力してください。
URL を入力してください。
電話番号を入力してください。
体育進学センター 本校
〒151-0072 東京都渋谷区幡ヶ谷2-19-7 Flos幡ヶ谷1F
TEL:03-5351-6301 FAX:03-5351-3600
